【中3】夏期講習 お申し込み・お問い合わせフォーム

ホーム > 特別講習 > 夏期講習 TOP > 夏期講習 中3 > 【中3】夏期講習 お申し込み・お問い合わせフォーム
 下記の入力フォームより必要事項を入力し、ご送信ください。


 【 お申し込み・お問い合わせの方 】
  ご希望の日時またはフォームご入力当日~数日中に、担当者よりお電話いたします。
  その際相談させていただきました日時に、お手続き・ご相談にお越しください。
  ご足労をお掛け致しますが、ご理解くださいますようお願い申し上げます。
  また「ご相談・お問い合わせ」の方は、その内容を「その他」の欄にご記入(任意)いただきますと、より適切に対応させていただけます。

 【 資料をご請求の方 】
  郵送にて、数日でお届け致します。

 フォームを送信後、確認メールが届きますので、迷惑メール対策(フィルタ機能)を設定されている場合は、ドメイン『@tanagaku.com』を受信可能な設定にしてください。

 【中3】夏期講習 お申し込み・お問い合せ 入力フォーム

 【 ご注意 】 * 印が付いた項目は入力必須項目です。
  1. 1
    入力
  2. 2
    確認
  3. 3
    完了
① お申し込み・お問い合わせ内容 *

② 生徒氏名(漢字) *
③ 生徒氏名(かな) *
お名前の読み仮名を「ひらがな 」でご入力ください。
④ 生徒性別 *
⑤ 学年 *
確認のため、チェックを入れてください。
⑥ 教室 *
教室を選択してください。
⑦ 通学中の中学校 *
⑧ ご住所 *
郵便番号
市・区・町名
番地 / 建物名・号室 等
⑨-1 お電話番号1 *
⑨-2 お電話番号2
⑨-3 ご連絡にご都合の良い時間帯

お申し込みいただきましたら、こちらから確認のお電話を致します。

その際のご都合のつきやすい時間帯がありましたらお聞かせください。

平日

土・日・祝

その他、ご希望の日時
⑩ ご連絡先メールアドレス *
⑪-1 アンケート①
今回のお申込み・お問い合わせにあたり、当塾を知った「きっかけ」は何でしょうか。(複数回答可)
⑪-2 アンケート②
今回、お申し込み・お問い合わせをする「決め手」となったことは何でしょうか。(複数回答可)
⑫ その他 (ご質問など)
予期しない問題が発生しました。後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。