〔紹介カードをお持ちの方専用〕　夏期講習 お問い合わせ・お申し込みページ

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　★ 本ページからお申し込みの方にのみ、特典が適用されます。

　　（但し紹介者氏名のご入力がない場合、特典は適用されませんのでご注意ください。）

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　【紹介カードをお持ちの方専用】夏期講習 お問い合わせ・お申し込み 入力フォーム

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    入力
  2. 2
    確認
  3. 3
    完了
① 紹介者 氏名 *
紹介カードに記入されている紹介者の氏名をご入力ください。
② お申し込み・お問い合わせ内容 *
③ 生徒氏名（漢字） *
④ 生徒氏名（よみがな） *
お名前の読み仮名を「ひらがな」でご記入ください。
⑤ 生徒性別 *
⑥ 学年 *
学年を選択してください。
⑦ 教室 *
教室を選択してください。
⑧ 通学中の小・中学校 *
⑨ ご住所 *
郵便番号
市・区・町名
番地 / 建物名・号室 等
⑩-1 お電話番号１ *
⑩-2 お電話番号２
⑪ ご連絡先メールアドレス *
★ 【中学３年生のみ 必須】
ご希望の講座「全て」にチェックを入れてください。
（３講座全てお申し込みで￥5,500（税込）、２講座（組み合わせ自由）のお申し込みで￥2,200（税込）の割引となります。）
★ 【小学生のみ必須】
通塾予定の教室の日程表から、国語×３回・算数×３回の通塾希望日を選んでご記入ください。
尚、定員等の都合により、日時の変更をお願いする場合もございます。予めご了承ください。
1) 国語×３回の通塾希望日（３日）をご記入ください。
2) 算数×３回の通塾希望日（３日）をご記入ください。
【 2023年度 夏期講習 小学生授業実施日 】
※画像タップで拡大画像が新しいタブで開きます。
⑫ アンケート①
今回のお申込み・お問い合わせにあたり、当塾を知った「きっかけ」は何でしょうか。（複数回答可）
⑬ アンケート②
今回、お申し込み・お問い合わせをする「決め手」となったことは何でしょうか。（複数回答可）
⑭ その他 （ご質問など）
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